Brazilian Journal of Pain
https://brjp.org.br/article/doi/10.5935/2595-0118.20210042
Brazilian Journal of Pain
Editorial

Headache management in the COVID-19 era: overview of existing recommendations in the literature

Manejo das cefaleias na era COVID-19: visão geral sobre recomendações existentes na literatura

Maria Ivone Oliveira Dantas, Josimari Melo DeSantana

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Since the start of the pandemic, many services had to be adapted to the new times. Patients with chronic headache often need specialized monitoring from tertiary headache centers but face to face care was partially or completely suspended due to new recommendations, such as social/physical distancing measures for limiting the spread of the coronavirus infection.
It’s worth mentioning that headaches can be considered symptom (secondary headache) or disease (primary headache). Headaches have also arisen as one of the neurological symptoms associated with the infection of SARS‐CoV2or as a consequence of stress caused by isolation and sudden changes in daily life. In that sense, care of previous existing conditions as well as new cases of headaches have been drastically affected.
Although limited, there are strategies published in international editorials on the management of headaches in this period. These strategies comprise abortive methods for crisis and preventive treatments. These guidelines are more focused on patients with migraines, however, taking into consideration the current scenario, some options may transcend for use in other subtypes of headaches.
For instance, patients with migraine need invasive procedures that are performed in health care centers, such as neuromuscular or peripheral nerve blocking. Alternatively, other proposed pharmacological options are anti-inflammatory drugs, neuroleptics, and triptans.
Non-pharmacological options include physical therapy through manual therapy resources, general and specific physical exercises, pain-related education and use of neuromodulation devices. Other options consist of cognitive-behavioral therapy, mindfulness techniques and integrative and complementary health practices (acupuncture, massage, tai chi, meditation, biofeedback), which also present degrees of recommendation for the management of headaches. 
One of the main current and emerging challenges is to translate the existing evidence to the format of telerehabilitation in headache management. Available telerehabilitation resources may provide steps similar to face to face treatment, in which assessment, follow up and therapeutic planning and execution use several technologies such as electronic diaries for the monitoring and screening of these headaches and applications for the control of daily habits.
Although the use of telerehabilitation is promising, there is still no scientific evidence of strong or safe feasibility supporting it for patients with headache disorders, including considering different sociocultural contexts. Moreover, it must be taken into consideration that even with the growing evidence in the field, headache disorders are still underestimated, undertreated, and underdiagnosed, a reality from even before the pandemic era. This causes controversies in terms of telerehabilitation implementation, with some of the main concerns being issues related to privacy and confidentiality of the new resources and patient data. 
Since we are still in the process of adapting to telerehabilitation, these recommendations may change according to the integration of new studies in the literature. The consensuses with clinical guidelines recommend the use of programs that include headache evaluation and monitoring, as well as educational resources for self-management of headaches and effective rehabilitation strategies, such as behavioral strategies, exercises, physical therapy interventions and integrative and complementary health practices. 
For the aid in the development and implementation of these telerehabilitation programs in headache patients, we would like to suggest as a complimentary reading the guidelines of the International Classification of Headache Disorders, American Academy of Family Physicians Foundation, American Headache Society, American Academy of Neurology, and the Departments of Defense / Veterans Affairs guidelines.
Finally, telerehabilitation emerges with equalizing potential to offer treatment for those that can’t access face to face health services for whatever reason, being a great promise of strategy for headache treatment. We hope that these initiatives increase awareness over the evaluation and treatment of headaches among health professionals, facilitating decision taking and managing of patients in the future. It should also be reinforced that research should be developed in order to increase scope of evidence on the field of headaches and telerehabilitation.

Resumo

Desde o início da pandemia, muitos serviços precisaram se adequar aos novos tempos pandêmicos. Pacientes com cefaleias crônicas frequentemente necessitam de acompanhamento especializado em centros terciários de cefaleias e esses atendimentos nas modalidades presenciais foram suspensos, parcial ou totalmente, devido às recomendações, como medidas de distanciamento social/físico, a fim de limitar a propagação da infecção pelo coronavírus.
Vale fazer a seguinte ressalva: cefaleias podem ser consideradas como sintoma (cefaleia secundária) ou doença (cefaleia primária). Cefaleias também surgiram como um dos sintomas neurológicos associados à infecção por SARS‐CoV2 ou como consequência dos estresses causados pelo isolamento e brusca mudança de rotinas e estilo de vida. Dessa maneira, os atendimentos tanto das condições preexistentes quanto dos novos casos de cefaleias estão sendo drasticamente afetados.  
Embora limitadas, existem estratégias publicadas em editoriais internacionais sobre o manejo das cefaleias neste período. Essas estratégias compreendem métodos abortivos das crises e tratamentos preventivos. Tais diretrizes estão mais focadas em pacientes com migrânea. No entanto, considerando o cenário atual, algumas opções podem transcender para utilização em outros subtipos de cefaleias.
Por exemplo, pacientes com migrânea usualmente necessitam de procedimentos invasivos que são realizados em centros médicos, como bloqueio neuromuscular ou de nervos periféricos. Alternativamente, outras opções farmacológicas propostas são anti-inflamatórios, neurolépticos e triptanos. 
Opções não farmacológicas englobam tratamento fisioterapêutico através da utilização de recursos de terapia manual, exercícios físicos em geral e específicos, educação em dor e utilização de dispositivos de neuromodulação. Outras opções consistem na administração da terapia cognitivo-comportamental, técnicas de mindfulness e práticas integrativas e complementares de saúde (acupuntura, massagem, tai chi, meditação, biofeedback), as quais também apresentam graus de recomendação para o manejo das cefaleias.
Um dos principais desafios atuais e emergentes é translacionar as evidências já existentes para o formato de telerreabilitação no manejo das cefaleias. Os recursos disponíveis por telerreabilitação podem proporcionar etapas semelhantes ao tratamento presencial, em que se realiza avaliação, monitoramento, montagem e execução do plano terapêutico através da utilização de diversas tecnologias, como diários eletrônicos para acompanhamento e rastreamento dessas cefaleias, e aplicativos para controle dos hábitos de vida.
Apesar da utilização da telerreabilitação ser promissora, ainda não existem comprovações científicas de evidência forte ou de segura viabilidade que a sustentem para pacientes com cefaleias, inclusive considerando diferentes contextos socioculturais. Além disso, é preciso considerar que, mesmo com crescentes evidências na área, as cefaleias ainda são condições subestimadas, subtratadas e subdiagnosticadas, uma realidade anterior mesmo à era pandêmica. Isso ocasiona controvérsias nos termos de implementação da telerreabilitação, sendo algumas das principais preocupações as questões relacionadas a privacidade e confidencialidade dos novos recursos e dados dos pacientes. 
Visto que estamos ainda em processo de adaptação para implementação da telerreabilitação, essas recomendações podem sofrer alterações de acordo com a integração de novos estudos na literatura. Os consensos com diretrizes clínicas recomendam a utilização de programas que incluam avaliação e monitoramento das cefaleias, além de recursos educacionais para o automanejo das cefaleias e estratégias eficazes de reabilitação, como estratégias comportamentais, exercícios, intervenções fisioterapêuticas e práticas integrativas e complementares de saúde. 
Sugerimos, como leitura complementar para auxiliar no desenvolvimento e implementação destes programas de telerreabilitação em pacientes com cefaleias, as diretrizes da Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaleia, Fundação da Academia Americana de Médicos de Família, Sociedade Americana de Cefaleias, Academia Americana de Neurologia e as diretrizes dos Departamentos de Defesa / Assuntos de Veteranos.
Por fim, a telerreabilitação surge como potencial equalizador para ofertar tratamento àqueles que não podem acessar serviços de saúde de forma presencial por quaisquer razões, sendo uma grande promessa de estratégia para o tratamento das cefaleias. Esperamos que essas iniciativas aumentem a conscientização sobre a avaliação e tratamento das cefaleias entre os profissionais de saúde, facilitando a tomada de decisões e o manejo de nossos pacientes no futuro. Reforçamos também que pesquisas devem ser desenvolvidas para aumentar o escopo de evidências na área de cefaleias e telerreabilitação.

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