Brazilian Journal of Pain
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Physiotherapy for headaches: current situation and challenges in Brazil

Fisioterapia nas cefaleias: atualidades e desafios no Brasil

Josimari Melo DeSantana; Maria Ivone Oliveira Dantas

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Since millennia before Christ there are records about headaches, which was once related to magic or religion, until it reached medical and scientific knowledge. Currently, the worldwide prevalence of active headaches reaches 52%, representing a common and almost universal human complaint throughout history. Headaches, according to the International Classification of Headache Disorders, correspond to a group of disorders that affect the head region, with more than 200 categorized types, which can belong to three distinct groups: primary headaches, secondary headaches and the group that includes painful cranial neuropathies, other facial pains and other headaches.
In ancient times, there was belief that headaches were caused by evil spirits that took over the bodies, so the treatment used initially consisted of trepanning the skulls, so that these spirits would leave the body. With the advent of technology, and also human evolution, the treatments have been adapted. Nowadays, there are pharmacological and non-pharmacological treatment options for headaches. 
There are several kinds of pharmacologic options, the choice of which depends on the type of headache, its clinical presentation, the presence or absence of comorbidities, the individual’s preferences, and the expertise of the professional who is accompanying the patient. Some of the pharmacological options cited in studies are: changes in lifestyle, physical exercise, mindfulness, cognitive-behavioral therapy and/or other psychotherapeutic interventions and physical therapy modalities. In general, for headache treatments, especially chronic ones, the involvement of multiprofessional teams (doctors, dentists, physical therapists, psychologists, physical education professionals, nutritionists, among others) is recommended.
Specifically regarding the work of physiotherapists in Brazil, there is still no common denomination of specialty recognized by the Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Federal Council of Physiotherapy and Occupational Therapy) for physiotherapists who work in this area of head and neck disorders, as some call it. Others use the terms buccomaxillofacial, craniocervicomandibular and/or craniomandibular. Although this specialty is not yet recognized, studies have already pointed out evidence of several physiotherapeutic approaches as beneficial in specific types of headaches, especially in cases of cervicogenic headache (the most prevalent secondary headache), tension headache, and migraines (the most prevalent primary headache).  The great objective of most individuals is to get rid of the headache. However, sometimes, and thinking mainly about primary headaches, it is not possible to guarantee that the headache will disappear, but only that periods of remission can exist. Therefore, the goal of physical therapists working in this area should be to reduce the frequency, intensity, and duration of pain, as well as to prevent crisis, reduce disability and the impact caused by headaches. 
Considering the magnitude of the history of headaches, each physiotherapeutic intervention can be indicated or not if taken into consideration the physiopathological mechanisms of the headaches and the pain mechanisms involved in their genesis and, sometimes, the maintenance response of the clinical condition, and a good clinical reasoning by physiotherapists is essential. A decisive point in the choice of strategies by the physical therapists is to comprehend that, besides tissue involvement, in which the approaches are based on the application of hand techniques (hands-ON), it is also necessary to incorporate treatment strategies aimed at desensitizing the central nervous system, which involves intervention options with effects from the central nervous system to peripheral body regions (hands-OFF).
Currently, the gold standard of treatment for chronic pain conditions, including headaches, is physical exercise. However, one of the great challenges found is the low adherence of individuals to exercise programs, usually attributed to a sedentary lifestyle, fear of performing movements when in pain, and low level of personal motivation to perform these programs. Thus, and not less important, most of the time it is necessary for the individual to adapt to movement-based interventions, which can be done through gradual exposure to the exercise program and pain education, and the patient’s preference must be considered when planning therapeutic exercises.
Therefore, initially, one of the functions of the physical therapist is to educate the individual about their condition. Individuals need to be the protagonists of their treatment and education aims to increase their knowledge about their health condition, the treatment options, the risks of excessive use of medication, how lifestyle interferes in the onset of crises, the importance of self-care and, in some cases, it is necessary to demystify limiting beliefs. 
These education programs can be carried out individually or in groups, and their delivery formats are diverse, such as dialogues, pamphlets, booklets, e-books, and/or videos. There is still no consensus in the literature about the best way to carry out these education strategies; the major recommendation is that they should be carried out by a qualified professional and that they should allow the individual’s adherence. In addition, it is worth noting that these pain education strategies should not be used in isolation; recommendations suggest that they should be associated with exercises, behavioral and/or pharmacological treatments. 
It is noteworthy that central and peripheral neuromodulation techniques for the treatment of headaches are being studied recently, mainly aiming at neural desensitization in the treatment of these conditions. In physiotherapy, a widely studied option that can be used is the analgesic electrostimulation, such as the transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Studies show that TENS can help reduce mechanical hyperalgesia, allodynia, pain intensity both at rest and during movement, fatigue, kinesiophobia, and restore the endogenous mechanisms of temporal summation and conditioned pain modulation. 
Aiming at this analgesic effect and improvement of musculoskeletal functioning, another option available for the physical therapist to use are manual therapy techniques, which encompass spinal manipulation and/or mobilization, soft tissue release, massage therapy, and other manipulative and body-based therapies, which should preferably be used in combination with other strategies. These approaches should be used according to the findings in the evaluation and aim to reduce active trigger points, promote muscle length improvement, reduce muscle tension, improve mobility of the cervical and thoracic spine, and address deficits in the temporomandibular joint and associated structures. 
Therefore, one of the great challenges is to comprehend that not all headaches are the same, and that physical therapists cannot treat all people the same way. Headaches are complex, vast, and have several diagnostic and pathophysiological peculiarities. Therefore, physical therapists who choose this area of work must consider aspects of modern neuroscience of pain and musculoskeletal issues in their approaches, that is, there needs to be coherence with the use of multimodal approaches, besides exploring a broad objective and subjective assessment. 
Another point that needs attention is the fragility of pain curriculums in undergraduate programs in physical therapy courses in Brazil. Only 6% of the available curriculums had a specific course on pain, exposing a problem in the study of pain in the physical therapy curriculums in Brazil.  Furthermore, since this field of action is still not widespread in physical therapy undergraduate courses, most of the time, physical therapists need specific courses and specializations to be able to evaluate and treat individuals with headaches. 
Finally, it is important to emphasize that, although there are still great gaps in the comprehension of headaches, therapists have much to contribute to the treatment of these individuals, promoting symptom relief and improvement of functionality, besides positively impacting quality of life. However, it is up to us to constantly and effectively update the area, and not let ourselves succumb to our own biases when choosing our physical therapy approaches.  


Desde milênios antes de cristo existem registros sobre a cefaleia, a qual já foi relacionada à magia ou à religião, até chegar ao conhecimento médico e científico. Atualmente, a prevalência mundial das cefaleias ativas chega a 52%, representando uma queixa humana comum e quase universal ao longo da história. Cefaleias, segundo a Classificação Internacional de Cefaleias (International Classification of Headache Disorders), correspondem a um grupo de desordens que acometem a região da cabeça, com mais de 200 tipos categorizados dessa condição, que podem pertencer a três grupos distintos: as cefaleias primárias, as secundárias e o grupo que inclui as neuropatias cranianas dolorosas, outras dores faciais e outras cefaleias.
Na antiguidade, acreditava-se que as cefaleias eram ocasionadas por maus espíritos que tomavam conta dos corpos e, por isso, o tratamento utilizado inicialmente consistia em realizar trepanações nos crânios, a fim de que esses espíritos saíssem do corpo. Com o advento da tecnologia e até mesmo da evolução humana, os tratamentos foram sendo adaptados. Nos dias atuais, as cefaleias dispõem de opções de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. 
Opções farmacológicas envolvem diversas classes, cuja escolha depende do tipo de cefaleia, de sua apresentação clínica, da presença ou não de comorbidades, das preferências do indivíduo e da expertise do profissional que está acompanhando o paciente. Como opções não farmacológicas citadas em estudos, existem mudanças no estilo de vida, exercício físico, mindfulness, terapia cognitivo-comportamental e/ou outras intervenções psicoterapêuticas e modalidades fisioterapêuticas. De forma geral, no tratamento das cefaleias, principalmente as crônicas, recomenda-se o envolvimento de equipes multiprofissionais (médicos, odontólogos, fisioterapeutas, psicólogos, profissionais da educação física, nutricionistas, entre outros).
Especificamente no que se refere à atuação do fisioterapeuta no Brasil, ainda não se dispõe de uma denominação comum de especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional para os fisioterapeutas que atuam nessa área de disfunções de cabeça e pescoço, como alguns a denominam. Outros a denominam como bucomaxilofacial, crâniocervicomandibular e/ou crâniomandibular. Apesar de ainda não se ter essa especialidade reconhecida, os estudos já apontam evidências de diversas abordagens fisioterapêuticas como benéficas em tipos específicos de cefaleias, principalmente nos casos de cefaleia cervicogênica (cefaleia secundária mais prevalente), cefaleia tensional e migrânea (cefaleias primárias mais prevalentes). 
O grande objetivo dos indivíduos, em sua maioria, é livrar-se da cefaleia. Porém, por vezes, e pensando principalmente nas cefaleias primárias, não se pode garantir que a cefaleia desaparecerá, mas sim, que podem existir períodos de remissão. Por isso, o objetivo dos fisioterapeutas que trabalham nessa área deve ser a diminuição da frequência, da intensidade, da duração da dor, assim como prevenção das crises, redução das incapacidades e dos impactos ocasionados pelas cefaleias. 
Considerando a grandiosidade do histórico das cefaleias, cada intervenção fisioterapêutica pode ou não ser indicada levando em consideração os mecanismos fisiopatológicos das cefaleias e os mecanismos de dor envolvidos nessa gênese e, por vezes, a resposta de manutenção do quadro clínico, sendo indispensável um bom raciocínio clínico por parte dos fisioterapeutas. Um ponto crucial na escolha das estratégias por parte dos fisioterapeutas é entender que, além do comprometimento tecidual, em que as abordagens se baseiam na aplicação de técnicas com as mãos (hands-ON), também é necessário incorporar estratégias de tratamento direcionadas à dessensibilização do sistema nervoso central, que envolve opções de intervenção com efeito do sistema nervoso central para regiões corporais periféricas (hands-OFF).
Atualmente, o padrão-ouro de tratamento para condições de dor crônica, incluindo as cefaleias, é o exercício físico. No entanto, um dos grandes desafios que encontramos é a baixa adesão dos indivíduos aos programas de exercícios, geralmente atribuído ao estilo de vida sedentário, medo de realizar movimentos quando estão com dor e baixo nível de motivação pessoal para realizar esses programas. Dessa forma, e não menos importante, na maioria das vezes é necessário que o indivíduo se adapte às intervenções baseadas em movimento, o que pode ser feito por meio de exposição gradativa ao programa de exercícios e educação em dor, sendo que a preferência do paciente deve ser considerada para o planejamento dos exercícios terapêuticos.
Por isso, inicialmente, uma das funções do fisioterapeuta é educar o indivíduo sobre sua condição. O indivíduo precisa ser protagonista do seu tratamento e a educação tem como objetivo aumentar o conhecimento do mesmo sobre sua condição de saúde, as opções de tratamento, os riscos do uso excessivo de medicamentos, como o estilo de vida interfere no surgimento das crises, a importância do autocuidado e, em alguns casos, é necessário a desmistificação de crenças limitantes. 
Esses programas de educação podem ser realizados individualmente ou em grupo e seus formatos de entrega são diversos, como diálogos, panfletos, cartilhas, e-books e/ou vídeos. Na literatura ainda não existe consenso sobre a melhor forma de realizar essas estratégias de educação; a recomendação maior é que seja realizada por um profissional habilitado e que permita a adesão do indivíduo. Além disso, vale salientar que
essas estratégias de educação em dor não devem ser utilizadas isoladamente; as recomendações sugerem que devem ser associadas com exercícios, tratamentos comportamentais e/ou farmacológicos. 
É digno de nota que as técnicas de neuromodulação central e periférica para o tratamento da cefaleia estão sendo estudadas recentemente, principalmente objetivando a dessensibilização neural no tratamento dessas condições. Na fisioterapia, uma opção amplamente estudada e que pode ser utilizada é a eletroestimulação analgésica, a exemplo da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). Estudos mostram que a TENS pode auxiliar na diminuição da hiperalgesia mecânica, da alodinia, da intensidade de dor tanto em repouso quanto durante o movimento, da fadiga, da cinesiofobia e na restauração dos mecanismos endógenos de somação temporal e modulação condicionada da dor. 
Visando esse efeito de analgesia e melhora do funcionamento musculoesquelético, outra opção  disponível para o fisioterapeuta utilizar são as técnicas de terapia manual, que englobam manipulação e/ou mobilização da coluna vertebral, liberação de tecidos moles, massagem terapêutica e outras terapias manipulativas e baseadas no corpo, que preferencialmente devem ser utilizadas em combinação com outras estratégias. Essas abordagens devem ser utilizadas de acordo com os achados na avaliação e visam reduzir pontos-gatilho ativos, promover melhora do comprimento muscular, redução da tensão muscular, melhora da mobilidade da coluna cervical e torácica, além de abordar déficits na articulação temporomandibular e estruturas associadas. 
Sendo assim, um dos grandes desafios é entender que as cefaleias não são todas iguais, e que os fisioterapeutas não podem tratar todas as pessoas da mesma forma. Cefaleias são complexas, grandiosas e apresentam diversas peculiaridades diagnósticas e fisiopatológicas. Com isso, os fisioterapeutas que optam por essa área de atuação devem considerar aspectos da neurociência moderna da dor e questões musculoesqueléticas em suas abordagens, ou seja, é necessária uma coerência com a utilização de abordagens multimodais, além de explorar uma avaliação objetiva e subjetiva de forma ampla. 
Outro ponto que necessita de atenção é a fragilidade dos currículos de dor em programas de graduação nos cursos de fisioterapia no Brasil. Somente 6% dos currículos disponíveis apresentavam curso específico sobre dor, o que evidencia um problema do estudo da dor na curricularização na fisioterapia em território brasileiro.  Além disso, como essa área de atuação ainda é pouco difundida nas graduações em fisioterapia, na maior parte das vezes o fisioterapeuta necessita de cursos e especializações específicas para se tornar apto a avaliar e tratar indivíduos com cefaleias. 
Por fim, é importante enfatizar que, apesar de a ciência ainda engatinhar na área das cefaleias, os fisioterapeutas têm muito a colaborar com o tratamento desses indivíduos, promovendo alívio sintomatológico e melhora da funcionalidade, além de impactar positivamente a qualidade de vida. No entanto, nos cabe a constante e efetiva atualização da área, além de não se deixar sucumbir aos próprios vieses nas escolhas das nossas abordagens fisioterapêuticas.


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