Dear editor,

What a start to this 2020! The pandemic situation has brought uncountable challenges for public health, politics, economy, and interpersonal relationships around the world. COVID-19 has made huge impacts. A focus has been driven to the care for patients who were infected by the virus, particularly those who developed severe respiratory dysfunction. On the other hand, many patients with chronic diseases have been devoid of routine, safe and easy access to health care.

Pain is the most prevalent health complaint all over the world, and unrelieved pain remains a global health problem. However, a systematic review showed that the prevalence of patients with chronic pain in the general population of developing countries was 18%, Brazilian-based population studies identified a proportion of 28 to 40% of the population suffering from chronic pain, with a higher prevalence of women, elderly and lower human development index. During the global pandemic situation, risks for pain morbidity and even mortality can be largely amplified. According to the World Health Organization, previous pandemics led to a higher number of patients with diagnoses of chronic musculoskeletal pain associated with a post-traumatic stress disorder.

What does happen to those patients during the quarantine period? This scenario is not promising to patients with chronic pain, especially in developing countries. There is no doubt that what could be done to manage pain is distinct from what has been done to it in developing countries. Some factors have contributed to this situation such as limited education of health professionals, lack of facilities for pain management and poor access to treatments for pain relief. In developing countries, excitement for pain education and exceptional clinical training has increased, whereas several barriers to practice changes in developing countries have been imposed by governments and health administrations.

Firstly patients who were being assisted had their health care disrupted. Although telemedicine/telerehabilitation have been used in many cases with success for many outcomes, this cannot be faced as normal life overnight. Additionally, we should highlight that the situation in developing countries such as Brazil is very precarious if we take into account the scarcity of appropriate equipment and connectivity and the acculturation for this more recent technological practice in the health scope.

Additionally, telehealth is probably going to be incorporated by some services after this forced usage of technological tools and experience with patients, as it was considered in the recent PAIN publication this month. However, health professionals must be careful later when this humanitarian crisis is solved once we will need to have clear criteria to indicate what kind of patient/disease/dysfunction or what phase of pain management can be addressed using telehealth. There is no guarantee this is going to work widely in any case. Chronic pain is multidimensional, and patients in pain usually require personal contact and assistance. In a recently letter published in BrJP described the main factors that must be considered for this implementation in Brazil.

Moreover, all individuals have biopsychosocial characteristics that affect pain. Besides, biological components, psychoemotional and social aspects are relevant to the patient with pain. Still considering the biological context, social isolation has highly interfered with the physical-based strategies for pain management. Exercise has been a gold standard to treat the most chronic painful conditions.

However, many patients with pain need adequate professional supervision and appropriate space to adhere to and carry out the exercise program. Now, patients are at home. Are they moving enough? Do they have enough desire to move? Do they have access to health professionals to virtually help and follow them? Do they have access to this new technology? Are they motivated (by themselves or by family/friends) to do this? Unfortunately, most of them have indeed stopped moving.

Furthermore, several psychoemotional aspects strongly correlate with many states of pain, such as anxiety, depression, catastrophizing, fear, low self-efficacy, hypervigilance. Conditions about humor, energy for activities, appetite, and sleep also interfere with emotions. All those factors contribute to initiate, maintain and/or exacerbate pain conditions.

Lastly, socio-economic status, culture, relationships can influence health. Many social aspects can affect and increase pain such as bad home conditions, lack of food and hygienic supplies, worries about job, accumulation of debts, concern with family/friends, lack of privacy, absence of family/friend support, uncertainty about the future.

Definitively, we are going to be different from before. So will our patients. They will be transformed. Their pain characteristics will probably be changed. Are we going to have different patients with pain after the pandemic? Who were they before the pandemic? How was their pain? What did each one go through during the quarantine? How did they do it? Are you mentally prepared enough to consider all this possible transformation?

Despite the pessimism put hitherto and considering science is changeable, is more pain the only clinical context we may expect? Maybe, serious situations of social misery, uncontrolled panic about the disease or the survival, increase of domestic violence, grave daily sensation of home as prison can play a role of brain distractor and change pain manifestations as we do not know yet how those extreme experiences can modulate pain status.

Attention is needed. Both health professionals and researchers who conduct observational studies or clinical trials must be conscious of many of those factors that could have affected the pain status of patients after the pandemic period is over, and life tends to the new normality.

Frequently, negative events are followed by a kind of positive transformation. We know we are already witnessing behavior changes in some persons who have learned the value of small things, and the importance of people, outdoor living, socialization, daily routine, and stability.

Indeed, what a restart!

Prezado editor,

Que começo de 2020! A pandemia trouxe inumeráveis desafios para a saúde pública, para a política, economia e relações pessoais em todo o mundo. A COVID-19 provocou grandes impactos. O foco foi direcionado para a assistência aos pacientes que foram infectados pelo vírus, especialmente aqueles que desenvolveram distúrbios respiratórios graves. Por outro lado, muitos pacientes com doenças crônicas foram destituídos de sua rotina, e do acesso seguro e fácil ao seu tratamento de saúde.

A dor é a queixa mais prevalente em todo o mundo, e a dor não aliviada continua sendo um problema de saúde global. Entretanto, uma revisão sistemática mostrou que a prevalência de pacientes com dor crônica na população geral nos países em desenvolvimento foi de 18%. Estudos com a população brasileira identificaram que entre 28 e 40% da população sofre com dores crônicas, com maior prevalência entre as mulheres, idosos, e população com baixo índice de desenvolvimento humano. Durante o período da pandemia global, os riscos de morbidade da dor, e até mesmo mortalidade, podem ser drasticamente amplificados. Segundo a Organização Mundial da Saúde, as pandemias anteriores geraram um número maior de pacientes com diagnóstico de dor osteomuscular crônica associada ao transtorno de estresse pós-traumático.

O que realmente acontece com esses pacientes durante o período de quarentena? Esse não é um cenário promissor para os pacientes com dor crônica, principalmente nos países em desenvolvimento. Não há dúvida de que aquilo que pode ser feito para tratar a dor é diferente daquilo que foi feito nos países em desenvolvimento. Alguns fatores contribuíram para essa situação, tais como a formação limitada dos profissionais de saúde, escassez de instalações para o tratamento da dor, e acesso inadequado aos tratamentos para o alívio da dor. Nos países em desenvolvimento, houve uma crescente motivação para a educação em dor e o crescimento dos treinamentos clínicos, ao mesmo tempo, várias barreiras foram impostas às mudanças na prática pelos governos e administradores de saúde.

Primeiro, os pacientes que eram atendidos tiveram seu tratamento de saúde interrompido inesperadamente. Embora a telemedicina e a telereabilitação tenham sido usadas com sucesso em muitos casos para muitos prognósticos, elas não podem ser consideradas como normal da noite para o dia. Além disso, devemos ressaltar que a situação em países em desenvolvimento, como o Brasil, é muito precária se levarmos em consideração a escassez de equipamentos adequados e conectividade, e o aculturamento dessas práticas tecnológicas mais recentes no âmbito da saúde.

Ademais, a telessaúde provavelmente será incorporada por alguns serviços depois desse uso forçado das ferramentas tecnológicas e da experiência com os pacientes, como mencionado na recente publicação da PAIN. Entretanto, os profissionais da saúde devem ter cuidado no futuro quando esta crise humanitária tiver sido resolvida, pois precisaremos ter critérios claros para indicar que tipo de paciente/doença/disfunção ou que fase do tratamento da dor pode ser abordada usando-se a telessaúde. Não existem garantias de que isso funcionará para todo e qualquer caso. A dor crônica é multidimensional, e os pacientes com dor geralmente precisam de assistência e contato presencial. Uma carta recentemente publicada no BrJP descreveu os principais fatores que devem ser considerados para essa implementação no Brasil.

Além disso, as pessoas têm características biopsicossociais que afetam a dor. Os componentes biológicos, psicoemocionais e os aspectos sociais são relevantes para o paciente com dor. Ainda considerando o contexto biológico, o isolamento social interferiu tremendamente nas estratégias físicas para o tratamento da dor. A prática de exercícios tem sido o padrão-ouro no tratamento da maioria das condições de dor crônica.

Entretanto, muitos pacientes com dor precisam de uma supervisão profissional adequada e espaço apropriado para realizar e se manter em um programa de exercícios físicos. Agora, os pacientes estão em casa. Eles estão se movimentando o suficiente? Eles têm vontade de se movimentar? Eles têm acesso aos profissionais de saúde que possam ajudá-los e fazer o acompanhamento virtual? Eles têm acesso a essa nova tecnologia? Eles são motivados (por eles mesmos ou pelos familiares/amigos) para se exercitarem? Infelizmente, a maioria já parou de se movimentar.

Além do mais, vários aspectos psicoemocionais estão fortemente correlacionados com vários estados de dor, tais como ansiedade, depressão, catastrofização, medo, baixa autoeficácia, hipervigilância. Condições do humor, energia para realizar atividades e o sono também interferem nas emoções. Todos esses fatores contribuem para dar início, manter ou exacerbar as condições de dor.

Por fim, a situação socioeconômica, a cultura e os relacionamentos podem ter influência na saúde. Muitos aspectos sociais podem afetar e aumentar a dor, como condições domésticas inadequadas, falta de alimento e artigos de higiene, preocupações com o emprego, acúmulo de dívidas, preocupação com familiares/amigos, falta de privacidade, ausência de apoio familiar/amigos e incerteza sobre o futuro.

Não seremos mais os mesmos que antes. Nossos pacientes também não. Eles se transformarão. Provavelmente, as características de suas dores mudarão. Será que teremos pacientes diferentes com dor depois da pandemia? Quem eles eram antes da pandemia? Como era sua dor? O que cada um passou durante a quarentena? Como fizeram? Você está mentalmente preparado o suficiente para considerar todas essas possíveis transformações?

Apesar do pessimismo aqui expresso, e considerando que a ciência muda, será que mais dor é o único contexto clínico que podemos esperar? Talvez, situações sérias de miserabilidade social, pânico descontrolado sobre a doença e sobrevivência, aumento da violência doméstica, grave sensação diária de que o lar se tornou uma prisão podem ter um papel distrator no cérebro e alterar as manifestações de dor, uma vez que ainda não sabemos como essas experiências extremas podem modular o status da dor.

Atenção é imprescindível. Tanto os profissionais de saúde como os pesquisadores que realizam estudos observacionais ou estudos clínicos precisam estar cientes de muitos desses fatores que podem ter afetado o status da dor nos pacientes depois que a pandemia passar e a vida estiver caminhando para o novo normal.

Em geral, eventos negativos são seguidos por um tipo de transformação positiva. Sabemos que já estamos testemunhando mudanças comportamentais em muitas pessoas que aprenderam a valorizar pequenas coisas, a importância das pessoas, a vida ao ar livre, a socialização, a rotina diária e a estabilidade.

De fato, que recomeço!